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CIRPED - Cirugía Pediátrica en Cádiz

Dr. Cristóbal Bernal Triano
Médico Especialista en Cirugía Pediátrica.
Cádiz. España.
Email: cristobal.bernal@cirped.com

Puede ser peligroso exponer este tema, por cuanto pudiera suceder que lo que yo indico a los padres de mis pacientes no corresponda con lo que les aconseja su Pediatra. Trato de ayudar, ojalá lo consiga, pero en la Consulta ante todo intento explicar de una manera clara y comprensible lo que les sucede a sus hijos, como se originó y por tanto como y cuando debe corregirse.

Estas páginas se han desarrollado con fines educativos y de divulgación general. La información que aquí se detalla está muy resumida y es puramente orientativa, y no puede ni pretende sustituir a una consulta médica adecuadamente realizada.

Muchas patologías se arreglan, simplemente, con esperar que las mismas sigan su evolución natural y en unos días finaliza el cuadro. Se habrán evitado unos análisis y tratamientos innecesarios.

En ¿CUANDO …?, expondré mis criterios de por qué indico hacer tal o cual prueba o tomar una decisión. Estos criterios, por supuesto, no tienen porque coincidir con los de su Pediatra.

De todos modos, la CLÍNICA, en el niño, manda sobre todos los demás criterios y prevalece sobre cualquier otra indicación que se establezca en los libros de Medicina.

Resumen:
No se incluyen todos los Procesos de la Especialidad, sino los más habituales. Lo que les digo más abajo es orientativo y su Pediatra indicará lo mejor en cada situación.

1.- CABEZA Y CUELLO

  • Anquiloglosia: Si ancla vértex lingual tratar tras diagnóstico. Si no lo ancla, no produce alteración del habla y la deglución.
  • Apéndices y Fístulas Preauricu­lares: Corrección quirúrgica precoz. Valorar restos cartilaginosos.
  • Hemangiomas: Si no son complicados, hay posibilidad de regresión espontánea hasta 6º año. Lo que se tratan son las complicaciones.
  • Frenillo Labial Superior: Tras el inicio de la dentición definitiva si los incisivos nacen separados.
  • Fístulas y Quistes Cervicofaciales: Intervención precoz antes de la sobreinfección que favorece la recidiva.
  • Fisura palatina: Labio y paladar blando a partir del tercer mes. El paladar óseo desde el 6º mes.
  • Linfangioma Quístico: Necesitan de intervención precoz por el riesgo de infiltración local intensa. Se utiliza, en principio, la infiltración de los quistes con adhesivo de fibrina con procedimiento guiado por Ecografía.
  • Orejas Procidentes (“de soplillo”): A partir del 4º año, y siempre si hay afectación psicológica.
  • Quistes Dermoides: quiste cola de ceja y craneales, crecen horadando el díploe, por lo que necesitan de intervención lo antes posible.
  • Tortícolis Congénita: tras diagnóstico, tto. fisioterápico de 9 meses a 1 año. Si no cede, cirugía antes del 2º año. Puede que la plagiocefalia secunda­ria no remita con él.

2.-TÓRAX

  • Cuerpo Extraño Intrabronquial: extracción inmediata por broncoscopia.
  • Deformidades torácicas de protrusión o depresión: Se denominan Pectus Excavatum y Carinatum. Deben operarse antes de la osificación de los cartílagos costoesternales (7-10 años) ya que el defecto es evolutivo. Hay riesgo de déficit ventilatorio restrictivo a partir de la pubertad. Además precisan de valoración cardiológico.
  • Varices Esofágicas: Tratamiento quirúrgico endoscópico esclerosante primario determinado por la frecuencia y la gravedad de los episodios hemorrágicos y por la causa de la hipertensión portal.

3.-ABDOMEN

  • Apendicitis Aguda: En la edad pediátrica hay una gran variabilidad en la clínica y en los exámenes complementarios. La intervención debe realizarse en base a hallazgos abdominales objetivos, y no debe precipitarse la decisión, sino mantener la observación del paciente hasta tener una moderada certeza. Nunca debe realizarse cirugía sin corrección hidroelectrolítica ni sin profilaxis antibiótica previa, más aún en el caso de gran peritonitis.
  • Colelitiasis: Desde que se usa la Ecografía para el estudio de los dolores abdominales y de las Infecciones de orina, representa un problema emergente que está haciendo cambiar la apreciación de la enfermedad y empieza a plantearse su origen en la edad pediátrica. En principio, tras descartar causa de litogénesis (enfs. hematológicas, metabolopatías…) que casi nunca se encuentran, se mantiene una actitud expectante. Sólo se operan cálculos mayores de 1 cm. y/o que den clínica. Existe la posibilidad de regresión espontánea, sobre todo en aquellos originados por la administración de determinados antibióticos, como la Ceftriazona.
  • Cuerpos Extraños en Tracto Digestivo: Iniciar dieta rica en fibra para formar bolo. Su extracción sólo indicada en aquellos que por su localización o composición que pueden originar problemas.
  • Diastasis de Rectos: Es fisiológica en primera infancia. Valorar cirugía tras tratamiento fisioterápico.
  • Diverticulitis: cuadro similar a la apendicitis con sintomatología referida a zona periumbilical.
  • Divertículo de Meckel: Produce un cuadro de hematoquezia profusa por ulceración péptica con peligro de schock hemorrágico. En este caso, el diagnóstico es difícil si no se consigue objetivizar el divertículo (Tc99, hematíes marcados…). Se considera indicada la intervención en el 2º episodio.
  • Esplenectomía: Puede tener unas indicaciones absolutas como son la Microesferocitosis o la Trombocitopenia Crónica Idiopática cuando no es efectivo el tratamiento médico, y los Traumatismos abdominales severos.

Así mismo puede tener unas indicaciones relativas como son la Talasemia Mayor, el Hiperesplenismo Primario o Secundario, y las Enfermedades de Hodgkin y Gaucher, y la Anemia Hemolítica,

No debe realizarse hasta los 5 años.

  • Estenosis Hipertrófica de Píloro: intervención como urgencia diferida, tras corregir el desequilibrio ácido-básico e hidroelectrolítico que originan los vómitos.
  • Fistula Perianal: El drenaje simple del absceso no lo cura, por lo que se reproducirá. Precisa siempre de la puesta a plano del trayecto fistuloso.
  • Fisura Anal: Tiene relación directa con el estreñimiento por transgresión dietética. Normalmente corrigiendo éste añadiendo fibra a la dieta corregida. En casos especiales precisa de dilatación anal forzada bajo anestesia.
  • Hemorroides: Si son congénitas necesitan de exéresis.
  • Hernias Crurales: Son raras en los niñ@s, y necesitan de intervención tras diagnóstico.
  • Hernias Epigástricas: Nunca involucionan por lo que se realizará intervención tras diagnóstico. Se incarceran con frecuencia produciendo crisis de dolor agudo.
  • Hernia Hiatal: Requiere de tratamiento quirúrgico por tratarse de un defecto anatómico.
  • Hernia Inguinal: Necesita de intervención quirúrgica tras diagnóstico. Cuanto menor es la edad, más peligro de que se estrangúle. Si ha presentado una incarceración debe intervenirse lo antes posible. Los prematuros tienen mayor incidencia y mayor riesgo de atrapa­miento. En niñas menores de un año, debe intervenirse precozmente, ya que en un 95%, contiene ovario o anejos que pueden torsionarse.
  • Hernia Supraumbilical: Orificio por encima del ombligo que puede ser dolorosa. Nunca se resuelven solas, por lo que necesita de tratamiento quirúrgico.
  • Hernia Umbilical: Es el orificio con profusión del ombligo con el llanto, la tos, etc… Hay posibilidad de resolución espontánea hasta el 2º año. Está contraindicado el tratamiento ortopédico con fajas, vendajes, esparadra­po…. Contraindicada intervención antes del año de vida por riesgo de recidivas ya que se incarceran o estrangulan excepcionalmente.
  • Hidrocele: Tienen una gran tendencia a la resolución espontánea antes del año. Si persisten necesitan de tratamiento quirúrgico. A veces evolucionan a Hernia Inguinal y entonces necesitan de tratamiento quirúrgico.
  • Reflujo Gastroesofágico: Debe entenderse como un proceso dependiente de la maduración del niñ@, por lo que debe darse un plazo de un año en el reflujo no complicado, con un tratamiento conservador (postural y dietético fundamentalmente, alcalinizantes, procinéticos…). El complicado (retraso ponderal, esofagitis severa que origina anemia, crisis de apnea, enfermedad pulmonar…), cirugía precoz.
  • Pólipo Solitario: Se tratan con resección endoscópica. No malignizan normalmente.
  • Prolapso Anorrectal: Tiene relación directa con el estreñimiento. Precisan de cirugía sólo si no responde al tratamiento dietético y de enemas.
  • Ulcus Gastro-duodenal: Se tratan médicamente tras diagnóstico endoscópico. Cirugía sólo se realiza en las complicaciones.

4.-GENITOURINARIO

  • Criptorquidia: Necesitan de Intervención antes del 2º año. Es fundamental una correcta valoración clínica para no tener la percepción de una buena respuesta terapéutica a la HCG en lo que no era una criptorquidia. En ésta, los defectos anatómicos congénitos, como son la presencia de saco herniario en casi el 100% o la mala implantación del gubernaculum, son muchas veces secundarios al maldescenso que no son modificables por la acción de la hormona, por lo que usarla no tiene razón. Está contraindicado SIEMPRE el uso de Hormonas pues producen afectación tubular y disminución de la fertilidad.
  • Epispadias: Iniciar la corrección a los 3-5 años de vida.
  • Fimosis: Si no es complicada se debe realizar intervención a los 4-5 años. En algunos casos, hay respuesta al tratamiento local con corticoides 15 días. Si es complicada cuando lo precise siendo el problema el uso del pañal.
  • Hipospadias: La edad de tratamiento depende de tamaño peneano y del control urinario. Oscila entre los 2 y 5 años . Se realiza cirugía en un solo tiempo con un índice de resultados del 95%.
  • Obstrucción Urinaria (Uréterohidronefrosis): Si se constata tras un periodo para el diagnóstico, casi siempre necesitan de intervención inmediata, ya que la obstrucción produce infección y dilatación, es decir, pielonefritis. En nuestro medio, la mayoría de los casos se resuelven por vía endoluminal, sin necesidad de cirugía abierta.
  • Reflujo Vésicoureteral (RVU): El problema, más frecuente de lo que se puede creer, sigue siendo la uropatía que si no la inadvertimos, origina con el tiempo la mayoría de fracasos renales crónicos en el adulto. Debe insistirse en la obligatoriedad de realizar la búsqueda del RVU, debiendo realizar ante la PRIMERA infección urinaria cistografía y ecografía.

Hoy ha cambiado mucho su enfoque, ya que con tratamiento endourológico tenemos la posibilidad de un control eficaz del problema, frente a un tratamiento quirúrgico tradicional “a cielo abierto”. Actualmente usamos éste procedimiento en todos los grados de Reflujo con resultados proporcionales al grado del mismo. La actitud clásica era tratamiento conservador consistente en profilaxis antibiótica, urocultivo mensual, cistografía cada seis meses en los grados 1 y 2. En los grados 3,4 y 5, hacer un tratamiento quirúrgico de entrada. Es muy importante mantener la profilaxis antibiótica hasta que se lo indique su Cirujano Pediatra. Los controles analíticos y radiológicos deben mantenerse durante años.

CONTROLES TRAS DIAGNOSTICAR Y TRATAR UNA INFECCIÓN URINARIA

  • Dado que hasta los 4-6 años las infecciones urinarias pueden ocasionar daño en los riñones y vías urinarias, hemos de establecer unos controles que eviten este riesgo.
  • Luego de tratar y curar una infección urinaria, se hará un urocultivo al mes de haberse erradicado.
  • A partir de éste, si sale negativo, se seguirán haciendo controles periódicos que pueden llegar a durar dos años desde que fue detectada. Serán tanto más importantes cuando menor sea la edad de su hijo.

Su pediatra ya le indicará la pauta a seguir.

Nota: Si la infección no se elimina o bien es repetitiva, su pediatra sentará la indicación (ecografía, estudio radiológico) del estudio de los riñones y vías urinarias de su pequeñ@. Muchos ya hacemos estas pruebas cuando surge la primera infección.

  • Varicocele: Normalmente aparecen el período prepuberal o puberal. La cirugía está indicada por dolor y por desarrollo de esterilidad. En ocasiones es necesario usar procedimientos de radiología intervencionista.
  • Sinequia de Labios: Peligro de originar ITU. El despegamiento realizado con Anestesia Local, debe ir seguido de higiene cuidadosa y uso de pomada estrogénica, ya que recidiva frecuentemente. Se mantiene la tendencia a la adhesión hasta la pubertad.

5.-MUSCULOESQUELÉTICO

  • Dedo en resorte: Por el riesgo de lesión del tendón flexor, necesita de intervención inmediata.
  • Hemangiomas: En los no complicados hay la posibilidad de involución espontánea hasta los 6 años. Los gigantes que no son abordables quirúrgicamente se usa tratamiento con corticoides o con interferón. También pueden embolizarse.
  • Polidactilia: Se realiza extirpación radical precoz del dedo supernumerario.
  • Sindactilia: La intervención debe realizarse a los 5 años.
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